Желчный перитонит после удаления желчного пузыря

Значимость послеоперационного перитонита за последнее время не уменьшилась, вопросы ранней диагностики, эффективных методов лечения остаются важнейшими в практической хирургии. Сам по себе послеоперационный перитонит является следствием внутрибрюшных осложнений, таких как несостоятельность швов анастомозов, периоперационное инфицирование брюшной полости, интраабдоминальное скопление крови, желчи, осложнения панкреонекроза и др. Тем не менее значимость этой патологии на определенном этапе воспалительного процесса выступает на первый план, являясь основной причиной релапаротомии [3; 4]. Послеоперационный перитонит относится к вторичным и третичным формам интраабдоминальной хирургической инфекции.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Желчный перитонит после чрескожной нефролитотомии: анализ клинических случаев и тактика лечения

Errors, dangers and complications originating at operations on bile ducts are considered here. Профессия врача особенная, в ней нет места для самоуверенности и самолюбования, что как бы высоко не возносился врач, жизнь а, именно, сложности и трудности врачебной профессии и неизбежность врачебных ошибок всегда поставит его на место.

Неуклонный рост в последние годы количества операций на желчных путях, которые стали выполнять во многих хирургических стационарах в плановом и экстренном порядке, является следствием увеличения заболеваемости желчнокаменной болезнью. Помимо хирургической активности, возросла частота ошибок и осложнений. Многие ошибки и осложнения, наблюдающиеся при операциях на желчных путях, могут быть предупреждены. Недостаточный операционный доступ, отсутствие у хирурга опыта выполнения операций на желчных путях, незнание основных вариантов и возможных аномалий важных анатомических образований в зоне ворот печени и печеночно-дуоденальной связки, невнимательность и технические ошибки - все это может послужить причиной развития тяжелых, а иногда и смертельных осложнений.

Поэтому знание непредвиденных осложнений в хирургии желчных путей и способов их устранения необходимо для всех хирургов. Ятрогенные повреждения желчных протоков чаще наблюдаются не при сложных операциях, выполняемых обычно квалифицированными хирургами, а при простой холецистэктомии.

Чаще всего они происходят по вине хирургов в связи с недостатком опыта вследствие недооценки ситуации, спешки, технических ошибок. Эти ошибки общеизвестны: оставление камней в желчных протоках, просмотр опухолей и индуративного панкреатита, повреждение желчных ходов и сосудов, дефекты дренирования желчных путей и неправильная обработка пузырного протока, недостаточное дренирование брюшной полости и недостаточный гемостаз[1].

Другая категория осложнений печеночная недостаточность, перитониты, пневмония и плевриты, тромбоэмболии, нагноения и эвентрация развивается в послеоперационном периоде, порою не зависит от качества и методики выполнения операции, но также нередко служит причиной неудовлетворительных результатов.

Холецистэктомия, будучи спасительной операцией для больного, может оказаться для него крайне опасной. Значительное число неудовлетворительных результатов после операций по поводу острого холецистита связано с техническими ошибками во время операции вследствие выраженных воспалительных изменений в области печеночно-двенадцатиперстной связки или вариабельности строения желчных путей.

В связи с этим никогда нельзя заранее предусмотреть, простой или исключительно сложной будет операция. Осложнения при открытой холецистэктомии. Очкин справедливо замечает, что такие осложнения стоят больному жизни, а хирургу - переживаний.

Наиболее часто встречаются: отрыв или повреждение пузырной артерии, интраоперационное повреждение гепатохоледоха, вскрытие двенадцатиперстной или толстой кишки, подтекание желчи и крови в брюшную полость, оставление камней в желчных протоках и длинной культи пузырного протока, неполное удаление желчного пузыря и др. Оставление камней во внепеченочных желчных протоках служит причиной развития после операции острого холангита и механической желтухи. Нарушение анатомической целостности желчных путей приводит к грубым изменениям их функции с образованием внутренних или наружных свищей, которые порой настолько тягостны для больного, что делают его не только не работоспособным, но и нуждающимся в постороннем уходе.

Истощение и обезвоживание, лихорадка, стойкая продолжительная желтуха с мучительным кожным зудом или желчный свищ с тяжелой ахолией - такова далеко не полная картина страданий этих больных рис. Травмирование протоков происходит главным образом в верхних отделах общего печеночного протока, под печенью.

Это значительно усложняет последующие восстановительные операции. Септические осложнения обусловлены наличием холангита, абсцессами печени и гнойной инфекцией внепеченочных желчных протоков при неадекватном их дренировании. Эти осложнения возникают преимущественно после удаления флегмонозно - и гангренозно - измененного желчного пузыря.

Ятрогенные повреждения желчных протоков - наиболее тяжелое осложнение холецистэктомии. Ошибки хирургов при открытой холецистэктомии чаще возникают при плохой экспозиции из-за неправильно выбранного разреза передней брюшной стенки, плохой релаксации мышц последней, недостаточной освещенности операционного поля, отсутствия опытных ассистентов и торопливости хирурга, отказа от интраоперационной рентгеноконтрастной холангиографии.

Необходимо подчеркнуть, что ятрогенное повреждение желчных протоков во время операции следует рассматривать не как фатальную случайность, а как серьезную хирургическую ошибку.

Клиническими маркерами ятрогенного повреждения желчных протоков в раннем послеоперационном периоде являются: механическая желтуха, истечение желчи наружу или в брюшную полость, формирование подпеченочного абсцесса и желчного перитонита.

Основными причинами желчеистечения, скопления крови и послеоперационного желчного перитонита являются: 1 недостаточная герметизация раны желчного протока или ткани печени; 2 недостаточность глухого шва раны желчного протока; 3 прорезывание или недостаточность лигатуры пузырного протока; 4 секвестрация печени с недостаточностью швов культи печени; 5 операционная травма внепеченочных желчных протоков; 6 недостаточность швов культи печени и частичное или полное расхождение швов желчеотводящего анастомоза; 7 смещение дренажа из просвета протока; 8 продолжающийся перитонит.

Кроме перечисленных наиболее часто встречающихся ошибок при выполнении холецистэктомии известны наблюдения, когда во время операции были повреждены печень и полые органы желудочно-кишечного тракта, печеночная артерия и воротная вена, оставлены инородные тела и свободные конкременты в брюшной полости, наложен анастомоз между холедохом и поперечно-ободочной кишкой, операция произведена не по показаниям при гепатите и циррозе печени, дискинезии желчных путей и др.

Для предупреждения этих ошибок необходимо тщательно соблюдать технику оперирования. Не следует во что бы то ни стало стремиться к удалению желчного пузыря от шейки, если встречаются технические трудности. При удалении пузыря от дна целесообразно сначала путем пункции откачать его содержимое, а в сложных случаях предварительно вскрыть его просвет, удалить гнойную желчь и конкременты и производить последовательное выделение его стенок по введенному пальцу. При непреодолимых трудностях или недостаточной квалификации хирурга, а также тяжелом состоянии больного, возможно, ограничиться холецистостомой с предварительным удалением конкрементов из полости пузыря.

Осложнения при лапароскопической холецистэктомии. Среди осложнений лапароскопической холецистэктомии выделяют интраоперационные и послеоперационные: местные и общие. Накоплен большой опыт, позволяющий оценить частоту повреждений желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии. Большинство авторов сходятся во мнении, что при этой операции протоки повреждаются чаще, чем при открытой холецистэктомии.

Повреждение протоков чаще происходит на этапе обучения и освоения технологии при неверной последовательности мобилизации желчного пузыря, при аномалиях развития протоковой системы, при попытке остановить кровотечение в условиях плохой видимости при неудовлетворительной экспозиции, неправильной тракции, недостаточном пневмоперитонеуме и др.

Интраоперационные повреждения. Выделяют: интраоперационные повреждения гепатикохоледоха, кровотечение, перфорация желчного пузыря, фрагментация желчного пузыря, повреждение полого органа и др.

Главная причина травмы внепеченочных желчных протоков во время лапароскопической операции - отсутствие достаточного опыта у хирурга. Наиболее частым повреждением является так называемый классический вариант, когда общий желчный проток принимают за пузырный и пересекают после наложения клипс. Реже повреждение обусловлено избыточным натяжением шейки желчного пузыря, термическим повреждением холедоха при электро- и лазерокоагуляции.

По механизму, характеру и степени повреждения их можно классифицировать на ожоги с последующей перфорацией и желчеистечением либо формированием стриктур различной протяженности; частичное или полное клиппирование протока как правило, сопровождается пересечением проксимальнее наложенной клипсы ; ранение, иссечение или пересечение протока.

Интраоперационные признаки общеизвестны: появление желчи в области операционного поля; нарушение целостности протоков по данным визуального осмотра, зондирования протоков, интраоперационной холангиографии и холангиоскопии; расширение предполагаемой культи пузырного протока к концу операции. Желчеистечение может быть связано не только с техническими погрешностями операции, но и с неустраненной желчной гипертензией, обусловленной холедохолитиазом, стенозом большого дуоденального сосочка.

Определяющим в тактике лечения повреждения является время его обнаружения: при оперативном вмешательстве или в послеоперационном периоде. При возникновении желчеистечения в послеоперационном периоде тактика лечения зависит от адекватности оттока желчи из брюшной полости и причины возникновения осложнений.

Если ранее при желчеистечении многие хирурги выполняли релапаротомию, то в последние годы проводят лапароскопические вмешательства, во время которых устраняют источник желчеистечения клиппирование желчных протоков в ложе пузыря или культи пузырного протока или ограничиваются санацией брюшной полости и ее дополнительным дренированием.

При обнаружении травматического повреждения желчных протоков во время пересечения или иссечения сегмента возможны 3 варианта последующих действий: наружное дренирование желчевыделительной системы, выполнение восстановительной билио-билиарный анастомоз конец в конец, протезирование дефекта или реконструктивной операции билиодигистивный анастомоз.

Хирургам с небольшим опытом, на наш взгляд, следует ограничиться наружным дренированием желчных путей, а дистальный отдел холедоха дренировать или перевязать во избежание подтекания панкреатического сока в брюшную полость.

В последующем больной должен быть переведен в специализированное отделение для выполнения реконструктивной операции. По данным Э. Считают, что восстановительные операции - шов протока - обоснованы лишь при краевом повреждении протока.

Наиболее распространенным способом лечения при краевом ранении протока является наружное дренирование Т- образным дренажем. Больным со свежим повреждением при иссечении стенки протока на протяжении проводится наружное дренирование билиарного тракта или формирование билиодигистивного анастомоза выполняется реконструктивное вмешательство - чаще желчеотводящий анастомоз на кишечной петле длиною см, отключенной по Ру. Лучше наложить желчеотводящий анастомоз, а не наружную желчную фистулу.

И если у такого больного в последующем наступит стенозирование соустья, то повторная операция будет выполнена в лучших условиях, чем те, которые имеются при наружном свище узкие протоки из-за отсутствия желчной гипертензии, дегенеративные изменения со стороны их слизистой. Реконструктивные вмешательства на протоках после лапароскопической холецистэктомии крайне сложны и требуют выполнения их в специализированных лечебных учреждениях рис. Достаточно опасными интраоперационными осложнениями ЛСХЭ являются возникновение внутрибрюшного кровотечения из поврежденных сосудов передней брюшной стенки, кровотечение из пузырной артерии, из ложа желчного пузыря, из печени, полой вены.

Для снижения частоты интраоперационных осложнений и получения хороших результатов лечения заболеваний желчного пузыря с помощью лапароскопической техники принципиально важным является следующее: 1 подробное изучение анамнеза заболевания в целях выявления желтухи в прошлом; 2 полное обследование с помощью УЗИ органов брюшной полости, гепатопанкреатодуоденальной зоны, при необходимости проведение ЭРПХГ и применение других методов; 3 высокая квалификация хирургической бригады, большой опыт специалистов в билиарной хирургии.

При технических трудностях во время лапароскопической холецистэктомии и нарушениях топографо-анатомических взаимоотношений в зоне треугольника Calot необходимо своевременно переходить к открытому способу вмешательства, не подвергая пациента к напрасной опасности.

Переход от ЛСХЭ к лапаротомии в таких случаях является не ошибкой или признаком некомпетентности хирурга, а рациональной тактикой, позволяющей предотвратить тяжелые осложнения. Послеоперационные осложнения после ЛСХЭ. И х классифицируют на "билиарные" и "небилиарные", внутрибрюшные и внебрюшные, ранние и поздние. Причиной "билиарных" осложнений являются недиагностированные интраоперационные повреждения протоков, резидуальный холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка.

Послеоперационная диагностика базируется на клинической картине проявляющейся в виде трех возможных вариантов: синдромов желчеистечения, синдромов обструкции либо сочетания обструкции и желчеистечения , результатах лабораторных исследований уровень билирубина сыворотки крови, трансаминаз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и др.

Определяющим в тактическом плане является наличие перитонита. Желчный перитонит диктует необходимость экстренной ревизии брюшной полости лапароскопической или открытой. Выделение желчи по дренажу не является показанием к лапаротомии. Эффективным методом установления желчеистечения является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. При отсутствии перитонита целесообразна выжидательная тактика.

Необходимо выяснить, с чем связано выделение желчи. Нередко образование подпеченочных, поддиафрагмальных желчных затеков может быть результатом подтекания желчи из ложи желчного пузыря или несостоятельности культи пузырного протока. Такое желчеистечение прекращается, как правило, без дополнительных вмешательств или же формируется наружный желчный свищ при повреждении протока.

Реконструктивный этап операции выполняется через 2, мес. При желчном перитоните целесообразно немедленное проведение повторной лапароскопии или лапаротомии с широким дренированием брюшной полости и наружным дренированием проксимального сегмента желчного протока. При отсутствии желчного перитонита необходимо проведение УЗИ, фистулографии, эндоскопической ретроградной холангиографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии в целях выяснения причин ухудшения состояния больного.

Выбор методов диагностики должен быть основан на принципе от простого к сложному. При нарастающих признаках механической желтухи в послеоперационном периоде необходимо выполнить релапаротомию с наружным дренированием проксимального сегмента желчного протока.

Если состояние больного тяжелое, то целесообразно осуществить наружную декомпрессию желчных путей малоинвазивным способом чрескожная чреспеченочная холангиостомия, эндоскопическое ретроградное бужирование гепатикохоледоха и его дренирование. При благоприятных условиях показано наложение билиодигистивного анастомоза. В отдаленном послеоперационном периоде "билиарные" осложнения проявляются также развитием рубцовых стриктур вследствие пристеночного клиппирования, термических повреждений протоков.

Ошибки при выполнении холецистостомии. Нередкой ошибкой является оставление в шейке пузыря вклинившегося камня, а также наложение стомы при облитерированном пузырном протоке. Для хорошего функционирования холецистостомы и создания свободного оттока инфицированной желчи наружу необходимо, чтобы пузырный проток был проходим. Профилактика осложнений. Основные моменты, способствующие уменьшению ошибок при хирургическом лечении холецистита, заключаются в следующем: ранняя своевременная операция, до развития вторичных осложнений, полноценная до - и интраоперационная ревизия желчных путей, сочетание радикальности оперативного вмешательства с его наименьшей продолжительностью, технически правильное выполнение операции, рациональное ведение послеоперационного периода.

Исправление дефектов первичного хирургического вмешательства на желчных путях представляет собой один из самых трудных разделов хирургии. Считается недопустимым выполнение первичных и тем более повторных реконструктивно-восстановительных операций на желчных протоках малоопытными хирургами. Эффективность оперативного вмешательства во многом зависит от уровня квалификации, опыта хирурга.

В отдаленном периоде рубцеванию билио-билиарного анастомоза способствуют натяжение из-за диастаза концов протока; несоответствие диаметра проксимального и дистального сегментов желчного протока, небольшой их диаметр, нарушение кровоснабжения в проксимальном сегменте желчного протока. По мнению Ф. Назырова и А. Хаджибаева , вряд ли есть другие операции, сопряженные с таким риском, множеством неожиданностей, как операции на желчных путях.

Техническая ошибка и минутная невнимательность хирурга могут принести больному столько вреда, что устранить его не удается до конца его жизни. Однако большинство ошибок можно предотвратить, если тщательно соблюдать ряд технических и тактических правил. Во-первых, самое главное условие - четкое знание анатомии этой сложной области, наиболее частых вариантов строения внепеченочных желчных протоков и кровеносных сосудов, расположенных вблизи них.

Ваш IP-адрес заблокирован.

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников. Муллаянова Альбина Зуфаровна. Диагностика, хирургическое лечение и возможности профилактики желчного перитонита у больных желчнокаменной болезнью : диссертация Исследование некоторых показателей иммунного статуса и спонтанной хемилюминесценции плазмы крови больных желчным перитонитом.

Желчный перитонит: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Повреждение желчного пузыря при оперативном доступе в чашечно-лоханочную систему пункционной иглой при проведении чрескожной нефролитотомии является редким, но потенциально серьёзным осложнением. Цель исследования: провести оценку случаев повреждения желчного пузыря при выполнении чрескожной нефролитотомии. Пациентка 59 лет, наблюдалась по поводу мочекаменной болезни более 10 лет. В году поступила в отделение хирургии нашего лечебного учреждения с болевым синдром на фоне крупного камня нижней трети правого мочеточника. При обследовании выявлен коралловидный камень правой почки 53 мм, заполняющий лоханку, нижнюю и среднюю группу чашек, также диагностированы множественные чашечные камни обеих почек, множественные парапельвикальные кисты левой почки, вторично сморщенная правая почка с очаговой атрофией паренхимы в проекции нижнего полюса правой почки, хроническая болезнь почек 3 степени рис. Пациентка имела сопутствующую сердечно-сосудистую и эндокринологическую патологию, ожирение 3 степени. Пациентке проведена контактная лазерная уретеролитотрипсия без осложнений.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ

Холецистэктомия — операция по удалению желчного пузыря. При холецистэктомии патологически измененный желчный пузырь удаляют полностью путем хирургического вмешательства. Здоровый желчный пузырь действительно необходимый орган, который принимает участие в пищеварении. Во время поступления пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку происходит сокращение желчного пузыря и из него впрыскивается в кишечник мл желчи. Она смешивается с пищей, принимая участие в пищеварении. Однако патологически измененный желчный пузырь нормально не функционирует, а, наоборот, вызывает больше проблем: болевой синдром, поддержание хронического резервуара инфекции, нарушение функции как билиарной желчной системы, так и поджелудочной железы. Поэтому холецистэктомия, выполненная по показаниям, улучшает состояние пациента и не отражается значимо на функции пищеварения.

Errors, dangers and complications originating at operations on bile ducts are considered here. Профессия врача особенная, в ней нет места для самоуверенности и самолюбования, что как бы высоко не возносился врач, жизнь а, именно, сложности и трудности врачебной профессии и неизбежность врачебных ошибок всегда поставит его на место.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Как питаться после удаления желчного пузыря

Желчный перитонит - это тяжелое воспалительное заболевание брюшины, вызванное поступлением желчи в полость живота. Клинические проявления развиваются стремительно: возникает острая интенсивная боль в левом подреберье, рвота, вздутие живота, гипотония и тахикардия, нарастают симптомы интоксикации. Общее состояние пациента ухудшается вплоть до нарушения сознания сопора, ступора. Диагностика заключается в проведении хирургического осмотра, лабораторных анализов, УЗИ, обзорной рентгенографии и МСКТ брюшной полости. Лечение комбинированное.

.

.

Комментариев: 3

  1. Zina:

    Точна! начинаю заземляться прям седня!

  2. стомат:

    Irina, не спорю,что эти два слова имеют разные смысловые оттенки.но между ними существует тесная взаимосвязь.Не согласна,что беспорядок у творческих личностей может быть оправдан отсутствием,к примеру.клякс на бумагах.Творческий беспорядок-это тоже черта характера,что я и пытаюсь доказать.Моя точка зрения заключается в том,что судьба человека во многом зависит от его характера/что совпадает с темой нашего диспута/

  3. Andrey24ru:

    Як Сенс Життя, є й Місія в Людини,